ONLİNE BAŞVURU FORMU

ÖNEMLİ! Size ve sorunlarınıza yönelik daha iyi hizmet verebilmek için lüften formu eksiksiz doldurunuz.

Ad Soyad

Telefon

Doğrum Tarihi

Cinsiyet (Seçiniz):

Medeni Durumunuz (Seçiniz):

Eğitim Durumunuz ? (Seçiniz):

Boyunuz

Kilonuz

Mesleğiniz

Yaşadığınız İl

Yaşadığınız İlçe

E-Posta Adresiniz

Sindirim Sistemi Hastalıkları (Seçiniz):

Glukoz Metabolizma Bozukluğu (Seçiniz):

Bağırsak Hastalıkları (Seçiniz):

Kalp Damar Hastalıkları (Seçiniz):

Troid Hastalıkları (Seçiniz):

Vitamin Eksikliği (Seçiniz):

GBS

Herhangi bir besine alerjiniz var mı? (Seçiniz):

Herhangi bir besini tükettikten sonra karın şişmesi, rahatsız edici gaz oluşumu oluyor mu? (Seçiniz):

Herhangi bir besini tükettikten sonra ishal veya kabızlık yaşanıyor m? (Seçiniz):

Besin haricinde herhangi bir şeye alerjiniz var mı? (Seçiniz):

Süregelen (kronik) bir rahatsızlığınız var mı? (Seçiniz):

Kas ve eklem ağrılarınız var mı?(Seçiniz):

Sık hastalanır mısınız?(Seçiniz):

Sürekli bir kaygı içerisinde olduğunuzu düşünüyor musunuz veya yakınlarınız kaygılı olduğunuzu düşünüyorlar mı?(Seçiniz):

Bir şeyleri hatırlamakta güçlük çeker misiniz?(Seçiniz):

Sürekli bir huzursuzluk durumu içerisinde olduğunuzu siz veya yakınlarınız düşünüyor mu?(Seçiniz):

Baş ağrılarınız var mı?(Seçiniz):

Sürekli aşırı yorgun hissediyor musunuz?(Seçiniz):

Değişken ruh haliniz var mıdır?(Seçiniz):

Kendinizle ilgili bilgi vermek istediğiniz başka bir konu var mı?

Yapılması Gereken Tahliller

Size en uygun diyet programını hazırlayabilmemiz için online başvurunuzu yaptıktan sonra aşağıdaki tahlilleri info@diyetisyenpoyrazaydas.com email adresine adınızı yazarak göndermeniz gerekmektedir.

Tahliller: Glikoz, Açlık insülin, Homa IR, TSH, Servest T3, Serbest T4, Kolesterol HDL ve LDL, Trigliserit, Alt, Ast, B12 vitamini, Serum fe, Serum Na, Ferritin, Hemogram, Ürik asit, Üre, Vitamin D3, Crp, Creatinin, Serum kortizol, Anti tpo, Anti trg, Folik asit, Serum çinko, Serum mg, Homosistein, ve tam idrar tahlili. 12 saat açlık üzerine tahlil yaptırınız.

Not: Formda belirtmiş olduğunuz tüm kişisel bilgileriniz bizde saklı olup, kesinlikle ikinci şahıslar ile paylaşılmaz.

Bütüncül bir bakış açısı ile sağlıklı yaşamı ömür boyu sürdürebileceğiniz şekilde hayatınıza adapte etmek ister misiniz?

Devamı

İşbu web sitesinin yapısı ve içeriği, sitede kullanılan her türlü görsel malzeme Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu ve Türk Ceza Kanunu kapsamında korunmaktadır.